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Formulaire de Recensement
1. Informations Personnelles
Nom complet
Sexe
Sélectionnez
Homme
Femme
Date de naissance
Type de pièce
Sélectionnez un type de pièce
Carte d'identité nationale
Passeport
Permis de conduire
Autre
Numéro CIN
2. Localisation
Département
Sélectionnez un département
Artibonite
Centre
Grande-Anse
Nippes
Nord
Nord-Est
Nord-Ouest
Ouest
Sud
Sud-Est
Ville
Sélectionnez une ville
Localité
Adresse complète
3. Informations sur les Occupants
Nombre total d'occupants
Nombre de filles
Nombre de garçons
Tranche d'âge:
Sélectionnez la tranche d'âge
0-5
6-12
13-18
19-35
36-60
60+
Conditions spéciales
4. Logement
Type de logement
Sélectionnez un type de logement
Maison
Appartement
Chambre
Autre
Nombre de chambres
Matériaux de construction
Sélectionnez le materiaux de construction
Béton
Bois
Tôle
Métal
Autre
État du logement
Sélectionnez l'état du logement
Bon
Moyen
Mauvais
Soumettre